Dit artikel is tot stand gekomen binnen het kader van de Rondetafelgesprekken georganiseerd door het Masereelfonds-Vilvoorde over ons toekomstig sociaal-economisch beleid. Helaas konden deze niet plaatsvinden omwille van de coronamaatregelen. Als alternatief werden de bijdragen van de deelnemers schriftelijk gebundeld in een werkdocument van het Mf-Vilvoorde – deze kunnen worden aangevraagd bij de afdeling. Dit artikel is een gebalde weerslag van de bundel wat betreft het onderwerp van de staat van onze gezondheidszorg. Hoe zullen we in het tijdperk na corona omgaan met onze gezondheidszorg? Zullen we opnieuw dezelfde fouten maken? Of kiezen we toch voor een duurzaam alternatief ? Een analyse dringt zich op van wat fout ging de afgelopen decennia, en ook wordt ruimte gemaakt voor enkele uitgewerkte voorstellen ter verbetering.
Em. Prof. Dr. Walter Foulon was het diensthoofd van de Verloskunde UZ Brussel en is een bestuurslid van het Masereelfonds Vilvoorde.
Sinds het begin van de 21ste eeuw werd al herhaalde malen gewaarschuwd voor het uitbreken van een nieuwe pandemie. Er zijn verschillende oorzaken voor een toegenomen risico op een pandemie, onder andere een groeiende wereldbevolking, het inpalmen van onbewoonde gebieden zoals bossen zodat mensen in nauwer contact komen met dieren, de klimaatverandering met zijn hittegolven en overstromingen die een toename van het muggenbestand veroorzaken met een snelle verspreiding van ziekteverwekkers (bijvoorbeeld het. Zika-virus) tot gevolg. Er is ook de toegenomen mobiliteit die een snelle verspreiding van ziekte faciliteert, en er zijn de conflicten en oorlogen die een destabilisatie veroorzaken van landen en regio’s, waardoor ziektes niet meer onder controle te krijgen zijn. Die waarschuwingen voor een pandemie kwamen er vooral na het uitbreken van de SARS-epidemie in China in 2002, die zich verspreidde over Zuid-Oost-Azië, en de Mers-epidemie in 2015, die een epidemie veroorzaakte in het Midden-Oosten. Het was telkens een corona-virus dat hiervoor verantwoordelijk was en tot luchtwegeninfecties leidde.
Er bestaat een fundamenteel verschil tussen een epidemie en een pandemie. Bij een pandemie zijn de infectiehaarden verspreid over verschillende landen en continenten. Het is geen lokaal probleem zoals een epidemie. Hierdoor ontstaan logistieke problemen zodat aanvoerlijnen voor medisch materiaal (medicatie, beschermkledij en diagnostische testen) kunnen worden onderbroken. Waarschuwingen voor een op komst zijnde pandemie hadden tot doel om de landen ertoe aan te zetten om tijdig strategische reserves aan te leggen (waaronder mondmaskers), omdat die middelen vaak nog moeilijk te krijgen zijn eenmaal de pandemie ten volle toeslaat. Het beschikken over die strategische reserves laat ook toe om snel te kunnen opschalen wanneer een pandemie uitbreekt zodat de verspreiding van het virus kan vertraagd worden en meer zieken kunnen verzorgd worden.
In 2018 liet de WHO echter weten dat ondanks het risico op een komende pandemie nog vele landen hierop onvoldoende voorbereid waren. Een pandemieplan was in vele landen onbestaande of ontoereikend en stocks van mondmaskers of andere beschermkledij waren er niet of onvoldoende. Ook onze politici zoals die in vele andere Westerse landen hebben de waarschuwingen van internationale instellingen in de wind geslagen. Een vervallen stock mondmaskers werd in ons land vernietigd maar niet meer vernieuwd.
Waarom was men in België niet beter voorbereid op een pandemie?
Sinds 1970 breekt het neoliberalisme als politiek-economisch stelsel door in de Westerse wereld. Eerst in de academische wereld met Nobelprijzen economie voor Friedrich Von Hayek in 1974 en nadien voor Milton Friedman in 1976. Nadien werd het neoliberalisme de overheersende politieke doctrine in het Verenigd Koninkrijk met Margaret Thatcher en in de VS met Ronald Reagan. Het neoliberalisme stelt dat alles beter wordt als men zich maar kan bevrijden van de verstikkende greep van de overheid. De staat wordt afgeschilderd als log, bureaucratisch en incompetent. De private sector daartegenover wordt steeds opgehemeld als dynamisch en innovatief.
In haar boek “De Ondernemende Staat” analyseert Mazzucato die mythes over de private sector als aanjager van innovatie. De meest innovatieve bedrijven blijken immers juist diegenen te zijn die het meest geprofiteerd hebben van verschillende soorten directe publieke investeringen. De zogenaamde durf-kapitalisten geven overigens toe dat ze maar in een onderneming stappen nadat de staat het zware werk heeft gedaan. Onderzoek in de VS toonde aan dat de overheid de leidende rol speelt bij de innovatie in een groot aantal sectoren. Van de 88 belangrijkste innovaties tussen 1971 en 2006 waren 77 volledig afhankelijk van federale ondersteuning. In de farmasector komt de meerderheid (75%) van de nieuwe medicijnen uit publiek gefinancierde laboratoria. (4). De farmasector investeert liever in de minder riskante variaties op bestaande medicijnen. Toch houdt de sector vol dat ze buitengewoon innovatief is terwijl het vooral de staatslaboratoria zijn die dit label verdienen.
Ook in andere sectoren zoals informatica, biotechnologie, nanotechnologie, etc. blijkt de staat het voortouw te nemen bij radicale (riskante) innovatie. Het bedrijfsleven investeert alleen in het ontwikkelen van producten die qua kosten concurreren met een tijdshorizon van drie tot vijf jaar. Focussen op korte termijn staat vaak innovaties in de weg. Geduldig kapitaal vereist publieke financiering en staatsontwikkelingsbanken. Aan de fundamenten van toekomstige private winsten liggen vaak enorme staatsinvesteringen. Het wordt tijd dat burgers die via hun belastingen voor die technologische ontwikkeling hebben betaald ook in de baten ervan kunnen delen. De mensen worden echter vaak voorgehouden dat economische groei tot stand komt door individuele genieën, durfkapitalisten en ondernemers zolang men die vrij laat en ze niet lastigvalt met belastingen. Er zou maar groei kunnen zijn door alles over te laten aan de private sector. We belanden aldus in een systeem waarin de economie de risico’s socialiseert door staatsinvesteringen, maar de beloningen privatiseert. Het resultaat hiervan is dat de elites zich verrijken ten koste van alle anderen. Daarenboven zijn financiële en andere grote multinationale ondernemingen “te groot om nog failliet te kunnen gaan”. Hoe roekeloos ze ook zijn bij een volgende crisis zal de staat ze wel redden. Opnieuw met geld van de belastingbetaler. Daarenboven blijken die grote multinationale ondernemingen amper belastingen te betalen, waarmee de staat niet alleen toekomstige innovaties zou kunnen bekostigen, maar waardoor er ook de minder middelen kunnen gaan naar het onderwijs, de gezondheidszorg en andere belangrijke publieke dienstverleningen.
Naast marktderegulering en het ontmantelen van overheidsbedrijven was het terugdringen van de sociale zekerheid en het privatiseren van de gezondheidszorg een belangrijke doelstelling van het neoliberaal beleid. Om “rationeel” te besparen in de gezondheidszorg en niet de indruk te wekken dat de besparing ten koste zou gaan van de kwaliteit, werd eerst het Amerikaans registratiesysteem ingevoerd om de sector in kaart te brengen. Daartoe werd het DRG (diagnosis related groups) classificatiesysteem ingevoerd. Aan elke ziekte behandeld in een ziekenhuis werd een code toegekend, waardoor men gemakkelijk te weten kwam welke pathologieën in een ziekenhuis werden behandeld. Men kon dan ook afleiden hoe lang een ziekenhuisverblijf was voor een bepaalde behandeling van een wel bepaalde pathologie. Men kon ook nagaan met hoeveel personeel een bepaalde pathologie werd behandeld, hoeveel de medicatie kostte, hoe lang de gemiddelde operatieduur was van een aandoening enz. Dergelijke informatie kan nuttig zijn en is op zich niet schadelijk of gevaarlijk. Ze wordt dat wel wanneer ze gebruikt wordt om te besparen in de gezondheidszorg. Ziekenhuisgeneesheren werden dan ook al snel geconfronteerd met het begrip “verantwoorde ligdagen”. In eerste instantie werd een ziekenhuis financieel beloond voor kortere hospitalisaties en gestraft voor een te lange hospitalisatie van een bepaalde pathologie. Op die wijze werd de hospitalisatie-duur voor alle aandoeningen ingekort. Het inkorten van die gemiddelde ligdag leidde in tweede instantie tot het afbouwen van het aantal “overbodige” ziekenhuisbedden. In 1990 waren er 56327 ziekenhuisbedden in ons land en dat werd progressief verminderd naar 52565 in 2019. Dit komt neer op een vermindering van 8% wanneer rekening wordt gehouden met de bevolkingstoename. Ook op de verpleegkundige omkadering in ziekenhuizen werd bespaard. De verpleegkundige omkadering in België bedraagt momenteel 1 per 9.4 patiënten. Algemeen wordt aangenomen dat een veilige omkadering 1 verpleegkundige per 8 patiënten bedraagt. Het optrekken van het aantal verpleegkundigen is moeilijk geworden gezien de vrij lage verloning en de zware werkdruk.
De gezondheidspolitiek werd de afgelopen jaren vooral herleid tot besparingsoperaties in de sector. De bestaffing werd in alle diensten van een ziekenhuis zo klein mogelijk gehouden. In vele diensten is er al een probleem wanneer iemand onverwacht afwezig is. Men bouwt natuurlijk geen zorgsysteem uit met de veronderstelling dat er permanent een pandemie voor de deur staat, maar de politiek van aangestuurde afbouw maakt ons zorg-systeem zeer kwetsbaar bij de minste overbelasting. De ontoereikendheid van het gezondheidssysteem om af te rekenen met de pandemie zoals we die nu meemaken, is sterk gebonden met het neoliberaal beleid van de afgelopen jaren.
Hoe werd er gereageerd op de corona-epidemie?
De Belgische overheid heeft flagrant genegeerd dat de WHO eind januari 2020 de internationale medische noodtoestand afkondigde na de corona-uit-braak in Wuhan. Het WHO-rapport over Wuhan met nuttige informatie over het verloop van de infectie werd niet ernstig genomen. Ook alle noodsignalen, eerst uit Azië en later uit Italië, werden moedwillig naast zich neergelegd. Nochtans werd de snelheid van de progressie van de ziekte reeds in januari kenbaar gemaakt door China. Op 31 Januari schreef Joseph Wu wat zich afspeelde in Wuhan in de Lancet (vrij vertaald): “Gebaseerd op de huidige evolutie kan dit leiden tot een wereldwijde epidemie (…). Het is nog mogelijk om de verspreiding van het virus te stoppen door middel van draconische maatregelen die de mobiliteit van de bevolking beperken.”
Ook vanuit eigen land werd opgeroepen tot doortastende maatregelen. Op 25 maart schreef viroloog Marc Wathelet een open brief waarin hij stelt dat “het antwoord op een pandemie samengevat wordt in 1 woord, ‘Urgent’. Elk verloren uur betekent meer geïnfecteerde personen, meer gehospitaliseerde patiënten en meer sterftes, het is mathematisch”. Minister De Block echter beschreef Wathelet als een “dramaqueen”. Met andere woorden, het politieke bestel heeft zwaar gefaald. Het negeerde op zeer consequente basis elke medische expertise, waardoor we in lawine van corona-doden terecht kwamen. Dit bestel had verschillende malen de kans om onmiddellijk tot actie over te gaan, maar het besloot daarentegen om de zaken op hun beloop te laten gaan. Landen die snel gereageerd hebben, zoals Vietnam of Singapore, en twee weken eerder dan Wuhan in quarantaine gingen, hebben totaal geen oversterfte gekend. Had men ook in België snel actie ondernomen, dan was onze sterftegraad ten gevolge van Covid-19 beduidend lager geweest.
De gevolgen
Wanneer de beelden van de Italiaanse ziekenhuizen ons bereikten, werd beslist om er alles aan te doen om niet in zulke toestanden te verzeilen. De ziekenhuiscapaciteit werd in snel-tempo opgeschaald en de spoeddiensten werden significant uitgebreid. Maar bedden en beademingsmachines op zich zijn onvoldoende. Er was te weinig adequaat opgeleid personeel door de onafgebroken besparingspolitiek in de gezondheidszorg. Zowel de artsen als het verzorgend personeel hebben het beste van zichzelf moeten geven om de situatie min of meer beheersbaar te houden in de ziekenhuizen. De woonzorgcentra werden op hun beurt grotendeels aan hun lot overgelaten, waarbij bejaarden nodeloos stierven door een gebrek aan professionele omkadering, expertise, middelen en getraind personeel. Artsen Zonder Grenzen heeft in juli 2020 een onthutsend rapport uitgebracht onder de titel “Overgelaten aan hun lot”. Dit rapport toont spijkerhard aan hoe deze sector enorm werd verwaarloosd, waarbij het personeel onvoldoende is opgeleid en hoe zelden of nooit gedacht is aan preventie. Om voldoende bedden voor andere bevolkingscategorieën vrij te houden, werd het doorsturen van ouderen naar de ziekenhuizen afgeremd. Er heerste chaos in vele rusthuizen. Het gebrek aan beleid wijst op een gebrek aan elementair respect. De problematiek van de rusthuizen beperkt zich niet tot België, maar is aanwezig in een groot deel van Europa. Al jaar en dag is een tekort aan middelen en personeel. Rusthuizen zijn soms overgeleverd aan private investeerders, die voornamelijk uit zijn op winstbejag. Dat er meer ouderen zijn door een gestegen levensverwachting, wordt niet meer gezien als een positief gegeven door onze beleidsmakers. Ouderen zijn voor hen een dure last geworden voor de maatschappij. De coronapandemie heeft dat wel duidelijk gemaakt.
Toekomstige gezondheidszorg
Vaak hoort men dat België een van de beste gezondheidszorgsystemen ter wereld heeft. Gebaseerd op een aantal gezondheidsindicatoren uit 2015 blijkt dat echter niet zo te zijn. In het onderzoek van Erik Schokkaert (“De gezondheidszorg in evolutie: uitdagingen en keuzes” (2017)) wordt gebruik gemaakt van een reeks indicatoren die als kwaliteitsgraadmeter gelden. De statistieken spreken voor zich. De sterfte binnen 30 dagen na opname voor hartinfarct of beroerte ligt bijvoorbeeld boven het Europees gemiddelde. Ons land heeft ook weinig verpleegkundigen per gehospitaliseerde patiënt. Er bestaat ook het hoog percentage zelfdodingen en het alarmerend gebruik aan antidepressiva. En als meest sprekend cijfer: de gemiddelde levensverwachting bij de geboorte in België ligt ook beneden het Europees gemiddelde.
Een andere karaktertrek van ons gezondheidssysteem is dat een groot aantal Belgen er tevreden over is. Dat laatste heeft veel te maken met de grote keuzevrijheid waarover ze beschikken: ze kunnen vrij hun huisarts kiezen, en ze kunnen zonder verwijsbrief naar een specialist of ziekenhuis van eigen keuze gaan. Men stelt wel vast dat het deel van de zorg dat de patiënt zelf moet betalen (het remgeld) vrij hoog is in vergelijking met andere Europese landen. Het effect van dat remgeld, bedoeld om overconsumptie te verminderen, is echter klein. Overconsumptie vindt vaak zijn oorsprong bij de zorgverstrekker en niet bij de patiënt. Momenteel kan de patiënt zijn keuzegedrag niet laten beïnvloeden door objectieve informatie omtrent de kwaliteit van de zorg. De overheid, ziekenhuizen en ziekenfondsen verstrekken hierover geen publieke informatie (hoewel elk ziekenhuis bij wet verplicht is om alle relevante cijfers op te lijsten). Het is ook geen gemakkelijke oefening voor de patiënt om de beste zorg te verkrijgen. Het wordt dus tijd dat er meer openheid komt over de kwaliteit van de zorgverstrekkers en ziekenhuizen om het beleid in de gezondheidszorg te sturen.
Een ander belangrijk element is de stijgende kostprijs van de gezondheidszorg die men in alle landen waarneemt. Zowel landen die hun systeem gebaseerd hebben op private verzekeraars, zoals Zwitserland, als landen met een collectieve ziekteverzekering en ziekenfondsen, zoals België, merken deze stijging. Vaak wordt dit fenomeen toegeschreven aan de vergrijzing, maar die is daar maar in beperkte mate voor verantwoordelijk. De ware oorzaken van de stijgende kost van de gezondheidszorg zijn de nieuwe behandelingen en het gebruik van nieuwe geneesmiddelen. Die evoluties zijn vaak (niet altijd) nuttig en belangrijk voor de zorgkwaliteit.
Wat de nieuwe behandelingen betreft, stelt zich het probleem van het zorgaanbod. In een klein land als België is het noodzakelijk dat de overheid een planning maakt van het aantal ziekenhuizen, van welke en hoeveel referentiecentra er nodig zijn, van de spreiding van dure medische apparatuur en van de samenwerking tussen ambulante zorg en ziekenhuiszorg. Een verdere regionalisering zal alleen de kosten verder doen stijgen. Een reorganisatie die eerder een optimale inzet van onze infrastructuur en middelen centraal stelt, staat haaks op deze politieke logica van regionalisering. Een reorganisatie zal ook een impact hebben op het verloningsbeleid van de artsen, waarbij de betaling per prestatie in vraag zal moeten worden gesteld. Een verbeterde kwaliteit impliceert de evolutie naar een sterkere regulering, wat invloed kan hebben op de keuzevrijheid van de patiënt, en dus ook implicaties met zich meebrengt wat betreft de wijze waarop artsen zullen moeten samenwerken. Dat is ongetwijfeld een punt waar er tegenkanting kan komen van belangrijke zorgverstrekkers.
Wat de prijsvorming van geneesmiddelen betreft, moet er zeker meer transparantie komen. Farmabedrijven die een nieuw medicijn op de markt brengen, kunnen de prijs daarvan zelf bepalen zolang het patent loopt. De kostprijs van sommige innovatieve medicijnen staat niet meer in verhouding tot de ontwikkelingskost. Het is ongetwijfeld moeilijk als overheid om hierover te onderhandelen. Maar men kan niet verder de sociale zekerheid laten leegroven voor innovatieve medicijnen. Zoals de Lancet schreef:“ Als het vrije ondernemingsbeleid botst met de vrijheid op leven, welke vrijheid zullen we dan moeten inperken?”.
Wat ook moet worden herbekeken, is de wijze waarop de overheid het budget bepaalt dat wordt voorbehouden voor de gezondheidszorg. Vaak gaat men uit van het bestaande budget van vorige jaren, en doet men er een percent bij of af. Het wordt tijd dat er eens inhoudelijk op een transparante wijze wordt gediscussieerd over de omvang van het budget, waar de prioriteiten moeten liggen en waar precies er kan worden bespaard indien nodig. Hoe men dat budget nadien gebruikt, zou ook op transparante wijze moeten worden gecommuniceerd. Op deze manier heeft het publiek en de kiezer een inkijk op de gevolgen van blinde besparingen op de gezondheidszorg.
De basis voor een sociale en eerlijke financiering van de gezondheidszorg is een op solidariteit gebaseerde collectieve ziekteverzekering, die tot taak heeft de gezondheidszorg voor iedereen te waarborgen. Alle medisch noodzakelijke diensten horen thuis in een systeem dat gebaseerd is op dit solidariteitsprincipe. De gezondheid van de bevolking moet een taak van openbare diensten blijven en mag geen particulier winstcentrum worden. Het is tijd om de bevolking op grote schaal te informeren dat de private sector op geen enkel moment en op geen enkele plaats heeft bewezen dat het een betere zorg kan verstrekken aan alle lagen van de bevolking. Het is daarenboven een illusie te denken dat privatisering gelijk staat met het verdedigen van de vrije geneeskunde. Nergens wordt de vrijheid van diagnose en behandeling meer aan banden gelegd dan in de private “managed care” systemen. Een systeem gebaseerd op solidariteit houdt echter ook in dat de efficiëntie van de gezondheidszorg wordt verbeterd, en dat alle beleidskeuzes op een transparante wijze worden genomen.
Wat we nu merken met de coronapandemie, is ook een gevolg van besparingen in de gezondheidszorg. Ziekenhuizen zijn overbelast, en verpleegkundigen en geneesheren zijn fysiek uitgeput. De coronapandemie toont aan hoe zwak onze samenleving is geworden om de eigen mensen te beschermen. Alles wordt aangestuurd door maximale winstverwerving, aandeelhouderswaarde en bezuinigingen. Het wordt tijd om onze samenleving en zijn gezondheidssector te herdenken.